CIRCUNCISIÓN. Consideraciones históricas-religiosas, medicas y éticas de la mutilación genital masculina.

La circuncisión se práctica desde el periodo neolítico, aunque pudo haber existido antes y se cree que junto a la trepanación son dos de l...

La circuncisión se práctica desde el periodo neolítico, aunque pudo haber existido antes y se cree que junto a la trepanación son dos de las más antiguas cirugías practicadas por el hombre. Pueblos semíticos no judíos iniciaron su uso, hace más de 60 siglos, que posteriormente fue seguida por hebreos, fenicios, sirios, cristianos, así como culturas africanas, mesoamericanas, andinas, oceánicas, pueblos anglosajones. Todos estos pueblos y culturas le han dado su aporte a la fértil imaginación del hombre, en lo referente a la circuncisión, y dándole un significado e interpretaciones teogónicas o religiosas muy disimiles.

Los egipcios practicaban la circuncisión desde la antigüedad.

Su realización ha sido ligada a razones religiosas-étnicas, culturales, higiénicas, sociales, médicas de acuerdo a las diferentes culturas del hombre, desde los albores de nuestra civilización hasta nuestros días, y su significación, será no sólo interesante sino tambien útil para hacernos ver, el desarrollo de las ideas en el ámbito humano y social así como en el mundo médico. Se practicaba en sociedades secretas de Tarnul, Caldea, Madura y Tíbet, en pueblos de Mesopotamia, etíopes, coptos, abisinios, tagalos, mahometanos en Sumatra, la costa este de Nueva Guinea, y los samoanos, los aztecas y los mayas en Centroamérica, indios de Suramérica, en Australia y gran parte de las islas de Oceanía, y todos estos pueblos la practicaban  por diferentes razones, lo que hace de ésta cirugía sin duda alguna sea la más antigua y la más utilizada en las diferentes culturas del hombre.

En la familia real inglesa la realización de la circuncisión es considerada una marca de realeza, al igual que entre los aztecas donde también era considerada una marca de nobleza y superioridad. La circuncisión no se practica en las tradiciones hinduistas-budistas así como tampoco en la tradición confusionista.





Circuncisión del frenillo.

La circuncisión del frenillo se practica cuando éste es demasiado corto o tenso. En estas ocasiones el afectado puede notar molestias o incluso dolor cuando se encuentra en erección o durante el acto sexual. Es recomendable circuncidarlo en estos casos, pues es muy común que el frenillo llegue a romperse y a sangrar profusamente. La operación es más simple que la fimosis y a las dos semanas normalmente el afectado está completamente recuperado.


Circuncisión por razones médicas.

La circuncisión por razones médicas se practica principalmente cuando el prepucio es demasiado estrecho y no permite que el glande se deslice durante la erección (fimosis), provocando dolor, o cuando es demasiado largo (prepucio redundante) y mantiene condiciones deficientes de higiene en el glande. Estudios poblacionales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan como tratamiento la circuncisión a aquellos que padecen este problema. En algunos países donde la circuncisión neonatal no es común, esta práctica puede ser un tema tabú, y la gente que padece de este problema puede estar reticente a circuncidarse. Entre las principales indicaciones médicas de la circuncisión se encuentran:

La fimosis.
La balanopostitis crónica.
Hipospadias.

Fimosis y Balanopostitis

Fimosis

La fimosis (del griego φῑμός, phimós, «hocico») es una anomalía de los anexos cutáneos del pene que altera la mecánica de este órgano. La fimosis se debe a la estenosis del orificio prepucial que impide la retracción completa del prepucio para dejar el glande descubierto, activamente durante la flacidez del pene, o pasivamente durante la erección. O aún más simple, la fimosis es la estrechez del prepucio, es decir, el glande no se puede descubrir. Lo normal es que el glande pueda descubrirse para poder asearlo en estado flácido y para tener relaciones sexuales no dolorosas y placenteras.

Patogenia: El prepucio se desarrolla como una pequeña capa de epitelio que rodea el glande, a partir de la duodécima semana de gestación. Para el momento del nacimiento, oculta completamente al glande y está adherido fuertemente a su epitelio. En el transcurso de los primeros cuatro a cinco años de edad, se produce la separación gradual del prepucio, mediante las erecciones intermitentes y la acumulación de células de descamación, las cuales no deben ser confundidas con el esmegma.

Si no se puede retraer completamente el prepucio hasta detrás del glande, entonces habría fimosis. No todos los prepucios se retraen automáticamente al experimentar una erección del pene. Si se puede hacerlo manualmente, no se tiene fimosis.

La fimosis es bastante frecuente, sobre todo en niños, antes de la adolescencia. Se estima que sólo menos del 2% de los adolescentes de 17 años padecen fimosis. En el 95% de los recién nacidos es difícil la retracción prepucial. A los 6 meses sólo el 20% de los prepucios son retráctiles, al año el 50% son retráctiles y a los 3 años el 90% son retráctiles.

Tratamiento: Generalmente la fimosis se trata con la circuncisión médica, realizada por un urólogo en condiciones de asepsia y con el material quirúrgico necesario, y se suele realizar a partir de los tres años de edad, pues antes, la mayoría de las estrecheces prepuciales son reversibles. Después de los tres años, el propio niño en su higiene diaria y más tarde con la masturbación, permite la solución de la mayoría de las supuestas fimosis. Antes de recurrir a la circuncisión, el tratamiento con corticoides tópicos indicados por el pediatra a partir de los tres años durante unos dos o tres meses y con la ayuda de retracciones suaves puede solucionar la fimosis. El 2% o menos de los varones adultos que padecen fimosis, podría reducirse aún más, ya que el tratamiento carece de riesgos en la mayoría de los casos, porque no siempre es necesaria la circuncisión.


Balanopostitis.

La balanopostitis es la inflamación del prepucio, este problema de salud masculina generalmente viene acompañado de la balanitis que es la inflamación del glande del pene.

Patogenia: La inflamación se puede deber a una infección de tipo bacteriano, micótico o viral, pero también podría deberse al uso de jabones inadecuados que irritan la delicada piel del glande y del prepucio. Por otra parte, la balanitis y balanopostitis pueden ser un síntoma de otras enfermedades inflamatorias o dermatológicas, como la artritis reactiva y el liquen escleroatrófico. La falta de aireación e higiene pueden hacer que el esmegma produzca inflamación y edema. La multitud de causas hace que se requiera un tratamiento específico para cada una.

Tratamiento: El tratamiento que se deberá seguir ira en función de cuál sea la causa de la balanitis. Cuando la infección sea debida a los hongos la recomendación será un antimicótico que se aplicará en forma de crema, por lo general clotrimazol. Se debe aplicar de 2 a 3 veces al día durante 10 días.

Cuando se trate de una infección debida a las bacterias se utilizará una crema antimicótica que, probablemente, se deberá combinar con la toma de antibióticos por vía oral. Si la piel está inflamada la recomendación es mantener la zona limpia y seca, evitando el uso de cualquier jabón o loción que pueda agravar la situación. En algunas ocasiones, con el empleo de cortisona se obtiene una rápida mejoría, aunque existe la posibilidad de que empeore ciertas infecciones. No debe utilizarse este medicamento si no es bajo la prescripción del médico.

Si las infecciones son recurrentes la circuncisión es una medida a considerar, ya que un prepucio ajustado que no es fácil empujar hacia atrás es un factor que predispone a padecer balanitis. Aunque con el tratamiento no es necesario evitar las relaciones sexuales, estas pueden provocar una mayor irritación e inflamación en la zona afectada. En este sentido cabe señalar que raramente se transmite la infección en las relaciones sexuales, aunque si llegara a ocurrir ambos deberán tratarse al mismo tiempo.

Hipospadias


La hipospadias es una anomalía congénita por la que el pene no se desarrolla de la manera usual. El resultado es que la abertura del pene o el agujero de orinar o, en términos médicos, el meato urinario, se localiza en algún lugar en la parte inferior del glande o tronco, o más atrás, como en la unión del escroto y pene.

Patogenia: Esta malformación es debida a una fusión incompleta de los pliegues uretrales, lo que da lugar a que el meato urinario no se localice al final del glande, sino en algún punto entre éste y el perineo. La gravedad de la malformación depende precisamente de que sea más distal (más cerca del glande, por tanto más leve) o más proximal (más cerca de la base del pene y por tanto algo más grave).

Se trata de una malformación tanto urinaria como genital definida por dos elementos: un defecto ventral de la uretra y una incurvación ventral del pene; ambos elementos pueden comportar grados muy diversos y van acompañados de otros elementos malformativos. En su manifestación más distal presenta un pene estéticamente casi normal, si bien cuando se trata de casos más graves (muy proximales) se pueden apreciar genitales casi feminoides. No obstante, lo habitual es encontrar casos intermedios, conllevando además otras anomalías, que van de lo estético a lo funcional, pasando por implicaciones psicológicas. Se puede dar incluso que la fertilidad se vea comprometida si se acompaña de otras malformaciones, como la presencia de testículos criptorquídicos.

Además, el prepucio no se desarrolla a veces totalmente, sino que forma una capucha sobre la cima del glande, quizás con adherencias al glande. El glande puede estar achatado y hendido por debajo, y la cabeza del pene puede inclinarse hacia abajo debido a la estrechez del tejido dentro del tronco (una anomalía llamada curvatura). Por último pero no menos importante, puede haber una torcedura en el tronco del pene, con la cabeza rotada en un eje a la base del tronco. Todo ello puede hacer que sea disfuncional tanto para la micción como para el acto sexual.

Tratamiento: cuando la hipospadias no es tan severa y el meato urinario está lo más cercana al glande con una simple circuncisión es más que efectiva. No obstante eso lo debe decidir el medico urólogo pues existen hipospadias muy severas que necesitan otro tipo de operaciones quirúrgicas. En la actualidad  existen más de 300 técnicas quirúrgicas para su reparación lo que demuestra que ninguna es 100% efectiva. Las técnicas se dividen usualmente en técnicas de uno o varios tiempos quirúrgicos: Técnicas de un solo tiempo quirúrgico (Muy bien aceptadas en la actualidad): Snodgrass, Mathieu, Flip flap, MAGPI, Avance uretral, Duckett (colgajo vascularizado). Técnicas de varios tiempos (No bien aceptadas en la actualidad): Durham Smith, Técnica de Crawford.


Conclusiones.

Hoy día la mayoría de las organizaciones de salud no recomiendan la circuncisión de rutina. En su mayoría estas instituciones prefieren no admitirlas al menos que sea ampliamente necesarias por o relacionadas a la salud.  Según las preocupaciones de la ética y los derechos humanos se han planteado con respecto a la circuncisión masculina infantil, ya que se reconoce que el prepucio tiene un papel funcional, la operación no es terapéutica y el niño es incapaz de consentir.

La circuncisión masculina es no sólo una práctica médicamente innecesaria en la mayoría de los casos, la circuncisión cuando no se hace o se realiza por cuestiones necesariamente médicas es una simple mutilación. Entre más nos movemos de lo físico a lo ético o social, más polémico se vuelve el tema.

Ninguna asociación pediátrica o médica del mundo recomienda la circuncisión neonatal de rutina. No tiene absolutamente ningún beneficio, demostrado o potencial, como para que sea éticamente justificable su imposición a un menor de edad, quien evidentemente no puede dar consentimiento informado. Desgraciadamente la decisión las tienen los padres, no obstante cuando el niño sea un hombre, es él que va a usar su pene, y no sus padres. Y circuncidar “por estética” a un varón es no solamente violatorio de sus derechos, también absurdo.

Dentro de las apologías que se le buscan dar a esta práctica, está el argumento llano y escueto de que el neonato no recordará el dolor, y de que la circuncisión no tiene ninguna consecuencia psicológica.  No obstante existen estudios que demuestran que aún antes de nacer, los bebés acumulan experiencias sensoriales, por lo tanto, la circuncisión neonatal debe dejar huellas subconscientes, al ser sometidos a una brutal operación genital realizada muchas veces sin anestesia. El Journal of Health Psychology, en el 2002, concluyó que muchos bebés recién circuncidados mostraban síntomas de estrés postraumático, y se cree que esos síntomas pueden dejar efectos para toda la vida.

Otro estudio demostró que los niños circuncidados reaccionaban posteriormente a las vacunas con muestras de dolor más exacerbadas que aquéllos que estaban intactos, y otra investigación asegura que los varones circuncidados por lo general son más violentos.

Estudios antropológicos han reseñado que la circuncisión se realiza más por demostrar el poder del estado, del grupo, del poder, sobre los padres y más aún sobre la madre, pues era y es una forma de domar el feroz instinto materno de protección y recordarle a la madre que el cuerpo de un varón pertenece al grupo y nunca a ella. De allí que se relacione la circuncisión con las sociedades falocentristas y patriarcales.

Por Félix Esteves